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晋城福盛钢铁有限公司“7.29”一般坠落事故调查报告

发布时间:2018-10-15 信息来源:泽州县政府 字体[ ]

 

晋城福盛钢铁有限公司

“7.29”一般坠落事故调查报告

 

2018年7月29日1时50分左右,晋城福盛钢铁有限公司炼钢二厂运行车间发生一起坠落伤害事故,造成一人重伤,后经抢救无效于8月4日死亡,直接经济损失13.6万元。

事故发生后,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,2018年8月6日上午,泽州县政府批准成立了由县安监局牵头,县政府办、县纪委监委、县公安局、县总工会等部门组成的事故调查组,同时聘请相关专家组成专家组,参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料和调查取证,基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位及事故厂区概况

(一)事故单位概况

晋城福盛钢铁有限公司是一家集钢、铁、材生产销售为主体,兼营物流、原辅材料产品经营为一体的钢铁联合企业,位于晋城市巴公工业园区,2002年12月10日取得了营业执照,法定代表人陈友,注册资本为人民币10.08亿元,公司类型为有限责任公司。公司下设有炼铁一厂、炼铁二厂、炼钢一厂、炼钢二厂、轧钢一厂、轧钢二厂、动力厂、尾气发电厂等生产单位。

晋城福盛钢铁有限公司成立有安全生产委员会,成员包括公司负责人和各分厂负责人。公司内设安环部具体负责全公司的安全生产管理工作,设有部长1名,副部长2名,特种设备主管1名,煤气管理助理1名,职业健康管理员1名,安全员9名。其中8名专职安全员由安环部统一领导,各负责一个分厂的日常安全监督工作。

(二)事故厂区概况

炼钢二厂主要包括生产车间和运行车间。事故发生地点为炼钢二厂运行车间压滤间6#压滤机处。

生产车间:为一座整体呈东西方向布置的钢结构联合生产工房,东、西、北三面环路,南面与轧钢厂相通。根据工房结构形式和设备布局,大致可分为三跨:其中,北跨自西向东依次为铁水运输吊装区、两座混铁炉、三座转炉和废钢区;中跨为物料堆放区、干包热修区、烤包区以及钢水包吊运区;南跨自西向东依次布置有三座方坯连铸机以及切割方坯用丙烷气体室。主要生产装备为3座80T转炉、2座900T混铁炉、1台R10m六机六流方坯连铸机、1台R12m六机六流方坯连铸机和1台R10m七机七流方坯连铸机。

运行车间:位于生产车间一路之隔的北面,分布有风机房、除尘器、冷却塔、软水站、泵房、办公区、会议室等建筑和设施。主要负责炼钢二厂压滤(污泥处理)、汽化、风机房、水泵房、软水站等辅助装置运行。压滤间安装有6台压滤机,平时运行3台,自西向东依次为6#、5#、1#、2#、3#、4#。当天运行4#、5#、6#。

二、事故发生经过和救援、信息上报、善后情况

(一)事故经过

2018年7月28日晚上11点35分,晋城市福盛钢铁有限公司炼钢二厂运行车间召开班前会后,压滤间的污泥处理工郜维林、段新瑞、郭小岗、史其堆、房栓山、贾国发一起来到压滤间准备上岗作业。与上一班工人正常交接班后,郜维林和段新瑞操作4号压滤机,郭小岗和史其堆操作5号机,房栓山和贾国发操作6号机开始工作。

充泥。确定三台压滤机压滤板都压紧后,泵房工人启动渣浆泵给压滤机充压黑泥浆(简称充泥)。充泥过程中房栓山走上压滤机机头观察平台,查看滤板间是否有漏冒黑泥情况,贾国发站在机头操作台前监护。看了约3分钟没有发现异常,房栓山从平台上下来和贾国发一起到旁边休息。放泥。10多分钟后,三台压滤机充满泥,泵房工人关停渣浆泵,同时打铃通知压滤间工人开始泄泥(放泥)。当时贾国发负责操作机器,房栓山负责泄泥。贾国发先将最南面压滤板松开,房栓山将污泥铲掉后,贾国发再次操作机器将第二块压滤板松开,房栓山接着铲污泥。直到将所有压滤板间的污泥都铲到下面的车里后,贾国发操作机器将压滤板再次压紧。循环及人员轮岗。进行下次充泥。每泄完一次泥,贾国发与房栓山交换一下工作,二人轮流交替操作机器和放泥。

7月29日凌晨1时50分许,压滤机第三次充泥时,贾国发上到压滤机机头观察平台查看压滤板间漏冒黑泥情况,房栓山站在机器操作台旁监护。当贾国发查看完右转身时,突然仰面头朝下摔到了压滤机西面地上,房栓山看见后赶紧跑过去,见贾国发头朝北、脚朝南仰面躺在地上,脸上有黑泥,身上未见有伤,喊他名字,他没有回应。然后房栓山就向压滤机间其他工人喊:“贾国发掉下来了”。郜维林听到后就赶紧给组长王有红打了电话。随后王有红、车间主任庞永成、班长李壮壮都赶过来,和工人共同将贾国发抬到公司一辆救护车上,送至晋煤医院进行救治。

8月4日19时10分贾国发因急性特重型颅脑损伤抢救无效死亡。

(二)应急救援情况

7月29日1时50分左右事故发生后,晋城福盛钢铁有限公司迅速组织相关人员,并调动应急车辆将伤者贾国发送往晋煤集团总医院进行抢救,做到了处置及时,救援到位。

7月29日1720分左右,县安监局接到晋城福盛钢铁有限公司事故报告后,相关人员及时赶往事故现场进行查看,随后到晋煤集团总医院了解救治情况。

(三)信息上报情况

7月29日1720分左右,晋城福盛钢铁有限公司向县安监局、县经信局、巴公镇安监站报告了事故情况,鉴于伤者仍在抢救过程中,县安监局要求晋城福盛钢铁有限公司每日上报伤者救治情况。

841910分,伤者贾国发在矿务局医院经过6天零17小时的治疗后,医治无效死亡,晋城福盛钢铁有限公司于19:50时左右将死亡情况上报县安监局、县经信局和巴公镇安监站。

(四)事故善后处理

事故发生后,积极做好相关善后处理工作,并做好与家属的赔偿协商,及时支付赔偿金,事故善后工作得到了妥善处理。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

该起事故共造成一人死亡,死者贾国发,男,汉族,53岁,1965年7月4日出生,身份证号码:140581196507044816,身份证住址:山西省高平市河西镇苏庄村人,工作单位及工种:晋城福盛钢铁有限公司炼钢二厂运行车间污泥处理工。事故造成直接经济损失13.6万元。

四、事故原因及性质

(一)事故原因分析

1.低位高坠或摔跌导致重度损伤而死亡。

山西省泽州县公安司法鉴定中心2018年8月17日出具的(泽)公鉴(法病)字〔2018〕28号《法医学尸体检验鉴定书》),其鉴定意见为:贾国发系因低位高坠或摔跌导致重度闭合性颅脑损伤经治疗无效而死亡。

2.压滤机观察平台是高位低坠或摔跌的事发现场。

1)污泥处理全流程作业中,人员和压滤机接触最频繁、最直接的环节是卸泥环节,存在的主要风险是,操作人员不慎将手、脚、头深入压滤机压板之间或从拉开的滤板间观察、卸泥,极易发生挤压事故,从现场勘查情况、现场工人问询笔录及尸检报告可排除挤压伤害的可能性。

2)在注泥环节,如检查压板是否存在漏泥冒泥现象时,操作人员需从压滤机右侧的楼梯上到压滤机机头上方平台观察,该平台和压紧板间的下方为卸泥坑,存在坠落风险。从现场勘查情况、当班拉运污泥的司机询问笔录及尸检报告可排除坠入卸泥坑的可能性。

3)在检修环节,危险有害因素增多,安全风险较正常作业高,可能发生的事故类型主要有机械伤害、高处坠落、起重伤害、物体打击、触电事故、其他伤害等。电动单梁电葫芦在检修环节涉及高处坠落风险,但从现场勘察、现场工人问询笔录及尸检报告可排除遇难者生前从事该项作业可能性。

综上所述,死者贾国发坠落伤害区域在其工作范围内;且在正常生产过程中,除压滤机观察平台外再无可导致人员坠落的工作平台或梯台。可以确定,压滤机观察平台是高位低坠或摔跌的事发现场。

3.事发时死者贾国发生前无未佩戴安全帽等违章行为。

根据询问笔录,压滤间工人的安全帽平时由个人保管,上班前佩戴安全帽方能上岗,工人证实贾国发戴有安全帽;调取其生前佩戴的安全帽,发现帽顶和两侧均有划痕和黑色污垢,故推断贾国发事发时佩戴有安全帽,且其坠落至地面后,安全帽和地面也有接触,产生有划痕,地面黑色污垢粘附在安全帽划痕周边;贾国发事发前上压滤机平台观察有无漏泥、冒泥现象属正常作业行为,故推断死者贾国发生前无未佩戴安全帽等违章行为。

4.死者贾国发低位高坠或摔跌时已出现意识障碍或肌肉无力现象。

根据现场调查结合询问笔录,死者贾国发生前工作时站立的平台和地面的高差为1360mm,其倒地后多个现场参与救援的工人证明其脚朝南,头朝北,仰面躺在6#压滤机的西边,衣服、裤子、脸上有黑泥,裤子被尿湿了,头上、身上未发现有伤口或出血现象;结合尸检报告,死者贾国发低位高坠形成如此严重之颅脑损伤,而四肢尤其是手腕肘关节突出部位无明显磕碰伤,提示死者贾国发高坠或摔跌时可能存在意识障碍或肌肉无力,丧失了防卫反射能力;故推断贾国发从平台上坠落至地面前已出现意识障碍或肌肉无力现象。

5.死者贾国发生前存在导致肌肉无力或意识障碍之潜在性疾病。根据死者贾国发生前在高平市河西卫生所住院病历和晋煤集团总医院接诊检查记录证明其患有2型糖尿病;尸检报告分析其意识障碍的原因可能与糖尿病有关;另其入院化验见有以低血钾为代表的电解质紊乱,不排除中暑可能;故推断,导致贾国发瞬间意识障碍从平台上摔倒的原因存在导致肌肉无力或意识障碍之潜在性疾病或其它情形的可能性。

综上所述,在无新证据佐证贾国发事发前从6#压滤机平台上坠落倒地真实原因的情况下,死者贾国发是因突发疾病而致其瞬间意识障碍,身体失衡,低位高坠导致重度闭合性颅脑损伤,经治疗无效而死亡。

(二)事故原因

1.直接原因。死者贾国发对自身健康状态是否适合从事安全生产工作辨识不准,在6#压滤机注泥期间上到平台观察注泥情况,因突发疾病而致瞬间意识障碍,身体失衡,从平台上低位高坠导致重度闭合性颅脑损伤,经治疗无效而死亡。

2.间接原因。

1)安全教育不到位。公司对职工的安全防范教育不到位,未尽到提醒职业禁忌的义务,致使职工的自我安全防范意识淡薄,防范能力不足。

2)人文关怀不够。公司对职工的人文关怀不够,尤其是年龄偏大人员的身体健康关心不到位,班前要未对职工身体适应状态进行问询,致使职工带病上岗。

3)存在事故迟报现象。事故发生后,未按照《生产安全事故报告和调查处理条例第九条第一款之规定,在1小时内向相关部门报告事故情况。相关人员对一般事故概念理解不透,对生产安全事故报告和调查处理条例第三条第一款第四项“一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故”学习不深 

(二)事故性质

经调查组调查认定:该事故是一起因突发疾病致瞬间意识障碍而引发的一起非生产安全责任事故。

五、事故责任认定

经调查认定,晋城福盛钢铁有限公司“7.29”一般坠落事故不属于生产安全责任事故,不予事故责任认定。

事故涉及其他法律责任,如是否构成民事侵权、视同工伤等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生,建议落实如下整改措施:

(一)晋城福盛钢铁有限公司要建立健全职工健康档案,定期进行职工健康体检,尤其要重点对年龄偏大、有慢性病史的人员的筛查,明确具体职业禁忌及规定,对存在职业禁忌的人员,要依据相关规定处理,坚决杜绝带病上岗。

(二)晋城福盛钢铁有限公司要强化对职工的安全教育,督促其严格遵守公司的规章制度和安全生产操作规程;尤其要重点强化从业人员安全风险辨识能力和自保、互保能力提升,进一步增强职工的自我安全防范意识。

(三)晋城福盛钢铁有限公司要加强相关法律法规的学习,尤其是《生产安全事故报告和调查处理条例》中对“一般事故”的定义学习,进一步熟悉和掌握相关应急知识。

(四)巴公镇人民政府和泽州县经济和信息化局要认真履行属地管理和行业管理责任,督促所辖企业认真开展职工健康体检,对发现存在职业禁忌的,要督促其依据相关规定处理,坚决杜绝工人带病上岗,严防类似事故发生。   

                

          晋城福盛钢铁有限公司“7.29”一般坠落事故组

                        20189月19

 

 

 

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